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重大疾病保险中投保人未如实告知疾病的法律后果

时间:2017-07-31  来源:  作者:

20081116日,投保人郭某为本人投保某保险公司重大疾病保险,约定保险金额为10万元,受益人为其配偶张某。2009524日,郭某因患急性心肌梗塞先后在北京市平谷区医院和安贞医院住院治疗,共住院23天,花费医疗费8万余元,并于出院后向某保险公司索赔。保险公司经调查发现,郭某在2002122日至4日曾在安贞医院住院治疗,并被确诊为冠心病和急性前壁心梗,但郭某在投保时未告知某保险公司,严重影响了某保险公司的承保决定,故作出了拒绝赔付的决定并解除保险合同,但退还保险费。张某不服,诉至法院。

法院经审理认为:依据张某和某保险公司提交的郭某的病历资料显示,郭某在2002年曾经被安贞医院住院治疗并被诊断为冠心病、急性前壁心梗、心功能Ⅱ级。2002年曾发作一次剑下疼痛,于马坊医院诊断为“冠心病、心绞痛”。郭某对其2002年的住院治疗行为和诊断情况显然是明知的。但是,郭某于2008年向某保险公司投保时,对于某保险公司“您曾否患有胸痛、心悸、胸前不适、高血压、风湿热、浮肿、心杂音、呼吸困难、血液循环不良或其他心脏疾病或曾接受任何治疗?”的询问,作出了否定的回答,显然与事实不符。根据上述认定,郭某在订立保险合同时属于故意不履行如实告知义务。按照2002年保险法的前述规定,投保人在订立保险合同时故意不履行如实告知义务,某保险公司有权解除保险合同,对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。郭某未履行如实告知义务的情形,足以影响某保险公司决定是否承保或者是否增加保险费,且该未如实告知的疾病诊断与原告主张的构成保险事故的疾病具有一致性。因此,即使郭某在订立保险合同时系因过失未履行如实告知义务,某保险公司也有权解除保险合同,对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但可以退还保险费。

综上所述,依据《中华人民共和国保险法(2002年修正)》第二条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释()》第一条之规定,判决如下:驳回原告张某的诉讼请求。

【评析】

保险合同是最大诚信合同,投保人的如实告知义务是法定的义务;如果投保人不履行这项法定义务,就要承担相应的法律后果。《保险法》第十六条规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。”

在人身保险合同中,被保险人的健康状况对保险公司的核保决定有着举足轻重的影响,而保险公司对被保险人健康状况的掌握,主要依赖于投保人的告知。如果投保人故意或因重大过失没有履行如实告知义务,将导致保险公司对所承保的风险作出错误的评估,继而严重影响承保决定;与此相应,投保人就要承担不如实告知的法律后果。如法院判决所提到的,“保险公司在决定是否承担被保险人的危险之前,有权了解有关被保险人的真实情况并且据此作出正常承保、在增加保险费的情形下承保或者拒绝承保的决定。”投保人的不如实告知,阻碍了保险公司对危险程度作出准确判断,并作出了错误的核保决定;与此相应,保险公司有拒赔和解除合同的权利。