客户马先生2023年3月在沈阳市某医院入院手术治疗7天，合计花费一万六千余元，医保先期报销四千余元，自费部分五千余元，剩余六千余元需申请公司保险理赔，在2025年2月由平安业务员代办理赔申请业务。业务员通过平安口袋E平台提交电子版理赔材料。

   平安保险公司的自动化理赔系统（AI审核），审核过程中发现该案风险点，自动理算赔付金额后，系统自动发起质检环节，该过程为平安理赔流程中的“质检”。

   在做出赔付决定的同时，机构理赔同事多次与受托业务员沟通，要求提供实物材料到公司柜面做质检，客户迟迟无法提供，后又称住院发票丢失，无法提供原件。

   公司理赔审核人也发现，正常的医疗索赔时效为两年，该案件客户2023年3月份住院治疗，在2025年2月份才提交理赔申请，公司同时怀疑业务员帮助客户通过医疗险重复理赔，获取额外利益。

   案件评析 

   商业医疗险是补偿报销型险种，实报实销，总体报销金额不会超过实际花费金额，其补偿的特性，是不能够通过保险额外获利。一方通过医疗险理赔额外获利，也就意味着其他投、被保险人的利益受到损失，保险公司也会遭受预期外的损失，不利于保险行业健康发展。

   客户为维护自己利益最大化，要为自己规划完善的医疗保障组合。首先必须要有基本医疗保险（医保），其投保入口比较宽泛，在很多商业险理赔时，也会看是否启用医保报销而按照不同的比例理算赔付。其次以商业保险公司的医疗保险或百万医疗险做搭配购买，最后如果客户资金充足，也可以购买一份能够报销自费药物的商业保险作为补充，这样的组合基本可以解决客户绝大部分的医疗需求，保障相对全面。

   故意伪造发票或利用电子版发票重复申请理赔是一种骗保的违法行为，保险从业者更应当“以合规促销售”为工作出发点，开展合规服务。